山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師 郭兆安

在早期腎功能衰竭的診斷中，腎小管功能檢測(cè)價(jià)值更高于小球功能檢測(cè)。由于小管間質(zhì)病變臨床、病理表現(xiàn)缺乏特異性，實(shí)驗(yàn)室診斷成為臨床早期診斷不可或缺的要素之一，也是評(píng)估腎小球疾病演進(jìn)、預(yù)后的重要指標(biāo)。

一、腎小管功能測(cè)定

（一）尿濃縮稀釋功能：

1、尿比重：尿比重是尿液與純水重量的比值，反映單位容積尿中溶質(zhì)的重量。普通飲食下，正常尿液比重可在1.015～1.030 之間波動(dòng)，最低與最高比重差應(yīng)大于0.010。

2、尿滲透壓：尿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）測(cè)定反映尿中溶質(zhì)分子和離子的總數(shù)，多采用冰點(diǎn)滲透壓計(jì)（摩爾濃度滲透壓儀，摩爾滲透壓儀）測(cè)量，通常不受大分子物質(zhì)（尿糖和尿蛋白等）影響，精確性高于尿比重。自由狀態(tài)下尿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）波動(dòng)幅度大，但尿滲透壓應(yīng)高于血漿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）。禁水8 小時(shí)后尿滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）高于700～ 800mOsm/kg·H2O，14 小時(shí)后約800-1300 mOsm/kg·H2O。固定的低比重尿或低滲透壓（摩爾濃度滲透壓，摩爾滲透壓）多提示遠(yuǎn)端腎小管功能極度下降。

3、自由水清除率（CH2O）：即單位時(shí)間內(nèi)從血漿中清除到尿液中不含溶質(zhì)的水量，可較準(zhǔn)確的反映遠(yuǎn)端腎小管的濃縮功能。正常時(shí)為負(fù)值，禁水8h 后晨尿的CH2O 為-25～-120ml/h。自由水清除功能是大多數(shù)腎臟疾病患者最先喪失的功能之一，常用于評(píng)價(jià)急性腎小管壞死時(shí)腎小管功能的恢復(fù)情況或發(fā)現(xiàn)移植腎的早期排異。CH2O（ml/h）=每小時(shí)尿量×(1-尿滲透壓/血漿滲透壓)。

（二）尿液酸化功能：

腎小管酸中毒（RTA）是由于腎小管功能障礙引起的機(jī)體酸中毒，包括Ⅰ型遠(yuǎn)端型RTA （dRTA）、II 型近端型RTA（pRTA）、III 型伴HCO3－量丟失過(guò)多的dRTA 和IV 型伴高血鉀型RTA。

（三）小管重吸收功能檢測(cè)

腎小管上皮細(xì)胞具有強(qiáng)大的重吸收功能，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的“自穩(wěn)狀態(tài)”起重要作。當(dāng)小管功能損傷時(shí)，尿電解質(zhì)排泄異常。同步、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、P3+濃度和24h 尿電解質(zhì)排泄量有助于鑒別。此外，機(jī)體血糖濃度、腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管重吸收能力間動(dòng)態(tài)平衡是影響尿糖水平的三大因素。當(dāng)近端小管重吸收障礙時(shí)，血糖正常而24h 尿糖陽(yáng)性，稱為腎性糖尿。生理狀況下，經(jīng)腎小球?yàn)V出的氨基酸絕大多數(shù)由近端小管重吸收，遺傳性疾病或毒物、藥物影響下，尿排泄異常而產(chǎn)生氨基酸尿。

二、腎小管標(biāo)志蛋白測(cè)定

目前臨床上早期診斷腎臟疾病通常依賴尿液的常規(guī)檢查，但因其敏感性太低，對(duì)于大多數(shù)早期的腎小管損害往往不能及時(shí)作出診斷。腎小管細(xì)胞表面存在許多特異性標(biāo)志物，當(dāng)腎小管輕微損害時(shí)，這些標(biāo)記物就可脫落而從尿液中排出，定量檢測(cè)尿液中這些標(biāo)記物質(zhì)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎小管的早期病變，而且還有助于腎小管病變的病因和定位診斷，因此近年嘗試開(kāi)發(fā)各種尿液腎小管標(biāo)志蛋白檢測(cè)，并以此作為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)加以臨床推廣，對(duì)腎小管疾病的早期和定位診斷具較高臨床實(shí)用價(jià)值。

(一) 尿酶

血液中酶類經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，絕大多數(shù)為腎小管所重吸收，故尿中含量極少，僅有腎小管上皮細(xì)胞、泌尿生殖道細(xì)胞分解代謝所產(chǎn)生的微量酶類。在腎臟疾病時(shí)，尿酶含量多顯著升高，有助于疾病診斷與療效觀察。

尿酶的檢測(cè)也有許多局限性：①尿酶的排出受生理活動(dòng)的影響較大，即不同個(gè)體間及同一個(gè)體在不同時(shí)間或不同狀態(tài)時(shí)尿酶的排出量變化很大；②尿酶的檢測(cè)方法很多，測(cè)定值受所用的測(cè)定方法、試劑不同而差異較大，難以標(biāo)準(zhǔn)化；③尿酶的檢測(cè)需首先去除尿液中的色素和抑制物，難度較大。盡管如此，尿酶的檢測(cè)如能緊密結(jié)合臨床還是具有一定的診斷價(jià)值。

(二)尿液低分子蛋白檢測(cè)

泛指5-40kDa 小分子量蛋白，血漿中半衰期短。近端小管是中毒損傷敏感部位，也是此類蛋白的分解部位，臨床多利用此特性檢測(cè)，因此成為評(píng)價(jià)急、慢性中毒的重要生物標(biāo)志。

1.β2-微球蛋白(β2-microglobulin， β2-MG) β2-MG 的分子量約為11.8kDa，是Ⅰ 型HLA 抗原的輕鏈蛋白。正常人β2-MG 產(chǎn)生量約為150～200 mg/24h，因其分子量較小，幾乎全部從腎小球?yàn)V過(guò)，正常血濃度僅為1～2mg/L。β2-MG 在無(wú)菌、pH＞6 的尿液中穩(wěn)定性較好，室溫下可保持?jǐn)?shù)天，4℃中可保持兩周。-20℃中可保持一年不被降解。

2.視黃醇結(jié)合蛋白(retinal-binding protein，RBP) RBP 的分子量為22.2kDa，系親脂載體蛋白。其臨床價(jià)值與β2-MG 相似。

3.α1-微球蛋白(α1-microglobulin，α1-MG) 分子量為26.1 kDa 的糖蛋白，pI 為4.3～ 4.8。因α1-MG 的尿濃度顯著高于尿β2-MG 和RBP，故使實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的準(zhǔn)確性和重復(fù)性大為提高，是臨床上用以判斷近曲小管損害較為理想的指標(biāo)。

4.尿蛋白-1(protein-1) 又稱Clara 細(xì)胞蛋白，因其分子量約為16 kDa，故又簡(jiǎn)稱為CC16。與上述三個(gè)低分子蛋白相比，CC16 的最大優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，當(dāng)腎小管僅輕微損害，尿液中其他低分子蛋白質(zhì)排出尚未增高時(shí)，尿CC16 即已顯著增高，因此被認(rèn)為是近曲小管早期和輕微損害的最敏感指標(biāo)。由于男性青春期和女性妊娠期泌尿生殖道中亦有分泌，故在女性患者中檢測(cè)價(jià)值更高。此外當(dāng)支氣管-肺泡/血屏障破壞時(shí)，循環(huán)中蛋白濃度相應(yīng)增高，應(yīng)注意鑒別。

5. 尿-海藻糖酶 屬糖蛋白類，反映近端小管損傷。

6.Cystatin C 半胱氨酸蛋白酶抑制劑，分子量13kDa，pI=9.3，經(jīng)腎小球自由濾過(guò)后由近曲小管吸收并分解。體內(nèi)生成量恒定，血漿濃度約0.8-2.5mg/l，腦脊液中約4-14mg/l，不受性別、肌肉容積等因素影響，故其血濃度檢測(cè)已成為近年評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率的敏感指標(biāo)，較血清肌酐濃度、內(nèi)生肌酐清除率等方法更可靠，診斷價(jià)值僅次于51Cr-EDTA 清除率測(cè)定。尿濃度約0.03-0.3 mg/l，小管受損時(shí)尿中排出量增加。

（三）腎小管特異性單克隆抗體檢測(cè)

包括抗近曲小管刷狀緣抗體、髓襻厚壁升支特異的抗Tamm-Horsfall 蛋白抗體、抗集合管細(xì)胞抗體、抗腎小管基底膜抗體等， 用這些特異的單克隆抗體建立檢測(cè)尿液中相應(yīng)的組織抗原的方法，具有特異性強(qiáng)，定位準(zhǔn)確及較少受各種因素干擾等優(yōu)點(diǎn)。

（四）SDS-AGE 法檢測(cè)腎小管性尿蛋白

SDS-AGE 全稱“十二烷基硫酸鈉-瓊脂糖凝膠電泳”，利用瓊脂糖凝膠的選擇性成分和多孔性，結(jié)合蛋白質(zhì)分子量，可區(qū)分尿中不同蛋白組分，對(duì)腎臟損害程度、定位判斷有實(shí)用價(jià)值。其操作簡(jiǎn)便，敏感性較好，便于臨床推廣。小管損傷時(shí)多檢出低分子量（＜70kD）蛋白條帶，如輕鏈成分（單/雙聚體）、a1-MG、RBP、溶菌酶、　2-MG 等組分。若游離型輕鏈條帶區(qū)異常濃集或單獨(dú)出現(xiàn)，則高度提示單克隆免疫球蛋白沉淀?。ǘ喟l(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變等），為臨床提供了有效而無(wú)創(chuàng)傷的早期篩選和輔助診斷方法。

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